规范书写 守护安全——唐山市丰南区中医医院开展护理文书专项质控检查

　　护理文书是临床诊疗重要依据，是护理质量核心体现，更是保障医疗安全、规避护理风险的关键环节。为持续规范护理文件书写管理，严格落实河北省护理文书书写规范相关要求，夯实护理内涵质量，丰南区中医医院护理文件书写专科小组按照年度质控工作计划，于5月19日有序开展全院各科室护理文件书写专项督查工作。

　　检查过程

　　检查过程中，专科小组紧扣河北省统一护理文书标准，围绕体温单、医嘱执行单、护理记录单、危重患者护理记录、交接班记录、评估单等各类护理文书，逐项核查书写及时性、内容完整性、逻辑规范性、表述准确性、签字合规性。重点查对病情记录客观真实、病情变化动态衔接、护理措施对应详实、时间节点准确无误、医学术语规范严谨等核心要点。

　　检查情况

　　从整体检查情况来看，全院各科室能够高度重视护理文书质量管理，严格遵照河北省护理文件书写相关规范执行落实，护理记录条理清晰、内容严谨规范、格式统一标准，真实、客观、完整反映患者全程护理过程，文书整体质量稳步提升。

　　指导整改

　　针对检查中发现的细微问题，质控小组现场逐一反馈、点对点指导整改，梳理共性薄弱环节，明确整改时限与优化要点，做到闭环管理、持续改进。同时强化全员文书规范意识，督促护理人员严守书写标准、严谨细致履职，以规范化护理书写助力精细化护理管理。

　　护理无小事，文书责千斤。下一步，护理文件书写专科小组将持续常态化开展护理文书质控督查、业务培训、问题复盘与经验总结，紧盯细节、严控质量、常态长效，不断规范护理病历书写行为，持续提升医院护理文书整体质量与护理安全管理水平，以严谨规范护理书写，筑牢医疗护理安全防线。